При возникновении серьезной проблемы важно изучить все возможные причины ее появления, прежде чем начинать думать о решении. Правильно проанализировав проблему, вы сможете решить ее полностью с первого раза, а не просто устранить ее поверхностную часть, чтобы она продолжала пускать свои корни.

В этой статье мы рассмотрим, что такое анализ причин и следствий, как он может помочь в решении бизнес-проблем, а также как на его основе построить диаграмму фишбоун.

Что такое анализ причин и следствий

Причинно-следственный анализ, также известный как диаграмма “фишбоун” (от английского “Fishbone”, что означает ,“рыбий скелет”) и диаграмма Исикавы, был разработан в 1960-х годах профессором Каору Исикава, крупнейшим специалистом в области управления качеством. Впервые он опубликовал его в своей книге 1990 года “Введение в управление качеством”. Это инструмент оценки, который сочетает в себе методы мозгового штурма и майнд-карты (mind map) для изучения всевозможных причин проблемы.

Изначально диаграмма использовалась для улучшения качества, но впоследствии она стала эффективным средством анализа проблем, используемым для выявления причин возникновения сбоев в рамках корпоративных процессов и нахождения потенциальных способов их улучшения. Этот инструмент позволяет:

  • выявлять первопричины проблемы;
  • определять узкие места в процессах;
  • выяснять, где и почему процесс не работает.

5 “М” диаграммы фишбоун

Диаграмма Исикавы основана на двух предположениях:

  • существует ограниченное количество первичных и вторичных причин для каждой проблемы;
  • различение этих двух типов причин — первый шаг к решению проблемы.

Профессор Исикава разделяет различные причины проблемы на пять групп, которым дал название “5 М”:

  • Material — материал. Сюда относится все, что может быть потреблено или использовано проектом, например, сырье, бумага, вода, электричество и т.д.
  • Method — метод. Сюда входят существующие процедуры, поток информации, исследования и разработки, режимы работы и т.д.
  • Mother Nature — мать-природа. Сюда входит окружающей среда и ее контекст, которые могут оказать влияние на проект, например, рабочее место, зеленые насаждения и т.д.
  • Machine — машина. Сюда входит необходимое оборудования для проекта, например, помещения, запасные части, техника, аппаратные средства, программное обеспечение, технологии, машины или заводское оборудование. Эта категория требует инвестиций.
  • Manpower — человеческие ресурсы. Сюда входят человеческие ресурсы, задействованные в проекте, и квалификации персонала.

Каждая категория может включать другие причины или категории причин в зависимости от желаемого уровня детализации.

Хотя первоначально диаграмма была ограничена 5 “М”, некоторые расширили ее до 7 или 8 “М”, в зависимости от ситуации:

  • Measurement — измерение. Сюда входит все, что может быть оценено количественно для получения результата.
  • Management — управление. Сюда входят метод контроля, стиль руководства и т.д.
  • Maintenance — обслуживание. Сюда входят бюджеты, затраты, доходы и т.д., которые окажут влияние на все другие “М”.

Сама цель остается неизменной. Ее все еще можно использовать для полной визуализации причин проблемы, которая должна рассматриваться как приоритетная. Более того, цель помогает определить наиболее эффективное решение проблемы. Другими словами, она — ключевой инструмент для достижения успеха в проекте.

Рисунок 1. 5 “М” диаграммы фишбоун

Как построить диаграмму фишбоун

Диаграмма “рыбий скелет” получила свое название благодаря визуальному сходству готового анализа и скелета рыбы. Центральный “позвоночник” имеет множество ответвлений, каждое из которых может разветвляться еще дальше. Основная цель анализа — выявить ключевые элементы, приводящие к возникновению проблемы, а также любые факторы, влияющие на эти элементы.

Рисунок 2. Схема диаграммы “Фишбоун”

Шаг 1. Определите проблему

Определите с какой именно проблемой вы столкнулись и запишите ее. Укажите, кто в ней участвует, в чем она заключается, когда и где возникает.

Для эффективного решения проблемы необходимо правильно определить ее характеристики. Вы можете воспользоваться методом CATWOE, благодаря которому можно рассмотреть проблему с позиций клиентов, участников процесса, процесса трансформации, наиболее общего представления о ситуации, инициатора процесса и экологических ограничений. Анализируя данные вопросы, вы сможете построить полную картину проблемы и разработать оптимальное решение.

Внесите формулировку проблемы в квадрат, изобразив его на левой стороне листа бумаги, и проведите от него горизонтальную линию вправо. Оставьте достаточно места сверху и снизу для развития идей (см. рисунок 1). Вы можете выбрать оптимальное для вас расположение — некоторые люди предпочитают начинать на правой стороне листа и проводить линию налево. Такая схема напоминает голову и позвоночник рыбы. 

В качестве примера мы рассмотрим проблему менеджера Михаила с филиалом, не желающим сотрудничать.

Рисунок 3. Определение проблемы

Шаг 2. Определите основные причины проблемы

Определите основные причины проблемы, например, системы, оборудование, материалы, внешние силы, люди, вовлеченные в проблему, и так далее. Постарайтесь выявить как можно больше таких факторов. В качестве отправной точки вы можете использовать инструменты:

  • Маккинси “7S” для внутренней организационной структуры (включает: стратегию, структуру, системы, общие ценности, навыки, стиль и персонал в качестве факторов, которые вы можете рассмотреть).
  • “Теорию 4P” для сферы услуг (включает: продукт, место, цену и продвижение в качестве возможных факторов).
  • 5 “М” для производства (включает: метод, машину, материал, мать-природу, человеческие ресурсы).

Проведите мозговой штурм всевозможных факторов, которые могут повлиять на ситуацию. Затем проведите линию от “позвоночника” диаграммы для каждого фактора и обозначьте их.

Менеджер Михаил определяет следующие факторы и добавляет их на свою диаграмму:

  • место;
  • задача;
  • люди;
  • оборудование;
  • контроль.
Рисунок 4. Определение основных причин проблемы

Шаг 3. Определите потенциальные причины основных факторов

Чтобы решить проблему, необходимо изучить и определить все возможные причины проблемных факторов, выявленных на втором этапе. Это важный шаг для решения проблемы на следующем этапе, поскольку вы будете знать, что именно нужно сделать для исправления ситуации. Например, если в организации ошибочные правила и ценности, это может быть следствием того, что сотрудники плохо обучены. Определить потенциальные причины можно с помощью анализа Парето (правило 80/20) или метода “5 почему”.

Для более детального анализа причины разбейте ее на несколько подпричин, у которых будут свои отдельные ветви. Например, низкая квалификация наставников, недостаток ресурсов для проведения обучения, неправильно определенные потребности в обучении.

Для каждого из факторов, определенных на этапе 2, менеджер Михаил проводит мозговой штурм потенциальных причин проблемы и добавляет их на свою диаграмму (см. рисунок 5).

Рисунок 5. Определение потенциальных причин основных факторов

Шаг 4. Анализ диаграммы

На этом этапе у вас должна быть готовая диаграмма, отображающая всевозможные причины проблемы. После подробного анализа найденных причин предложите конкретные планы действий, которые могут помочь устранить проблему.

В зависимости от сложности и важности проблемы, вы можете продолжить изучение наиболее вероятных причин. Для этого может потребоваться проведение исследований, опросов и так далее. Они будут направлены на проверку того, какие из этих потенциальных причин действительно способствуют возникновению проблемы.

Менеджер Михаил закончил свой анализ. Если бы он не взглянул на проблему с другой стороны, он мог бы остановиться на мысли, что, что у людей в филиале просто сложные характеры.

Шаг 5. Устраните причины проблемы

После принятия решения процесс переходит в стадию его реализации. Действуйте в соответствии с диаграммой. Каждый план действий должен быть тщательно продуман, разработан и исполнен. Вы можете использовать для этого циклы PDCA или матрицу RACI.

Менеджер Михаил считает, что лучший подход — организовать встречу с руководителем филиала. Это позволит ему полностью проинформировать руководителя о новой стратегии и обсудить все проблемы, с которыми он может столкнуться.

Диаграмма CEDAC

Один из полезных способов применения диаграммы фишбоун в командной работе — написать все возможные причины проблемы на стикерах. После этого вы можете сгруппировать похожие причины вместе на диаграмме, чтобы увидеть общие тенденции и легче найти решение проблемы. Этот подход называют “диаграмма причины и следствия с добавлением карточек” (Cause and effect diagram with addition of cards, CEDAC). Она была разработана в 1970-х годах доктором Рюдзи Фукудой, японским экспертом в области непрерывного совершенствования, как дополнение к диаграмме фишбоун.

CEDAC — это инструмент решения проблем, основанный на мозговом штурме. Цель CEDAC — вовлечь большое количество участников и сгенерировать большое количество идей. Использование карточек также добавляет гибкости процессу разработки причинно-следственной диаграммы. Идеи можно легко перемещать по мере появления новых идей у членов команды. При размещении на стене с использованием ватмана CEDAC позволяет нескольким участникам одновременно работать над диаграммой “рыбий скелет”.

CEDAC состоит из центральной горизонтальной линии с ветвями, на которых записаны факторы, связанные с проблемой. После заполнения основной структуры диаграммы, участники могут заполнить карточки с идеями и предложениями и разместить их на ветвях, связанных с соответствующим фактором.

Рисунок 6. Диаграмма CEDAC

Преимущества диаграммы CEDAC:

  • Метод позволяет учитывать множество факторов, связанных с проблемой, и учитывать мнения и предложения всех сотрудников, участвующих в процессе.
  • Позволяет эффективно разрабатывать решения для устранения проблемы.
  • Анализ идей на карточках может привести к появлению новых идей и предложений, которые ранее не были учтены.
  • Метод хорошо подходит для совершенствования и улучшения процессов и может использоваться как в качестве самостоятельного инструмента, так и в качестве дополнения к другим инструментам анализа.

Преимущества анализа причин и следствий

Анализ причин и следствий:

  • Помогает найти и рассмотреть все возможные причины проблемы, а не только наиболее очевидные.
  • Помогает структурировано определить коренные причины проблемы или характеристики качества.
  • Поощряет участие группы и использует групповые знания о процессе.
  • Помогает сосредоточиться на фактических причинах возникновения проблемы, исключая необоснованные жалобы и неуместные обсуждения.
  • Использует упорядоченный, легко читаемый формат для диаграммы причинно-следственных связей.
  • Расширяет знания о процессе, помогая каждому узнать больше о действующих факторах и их взаимосвязи.
  • Определяет области для дальнейшего изучения, когда не хватает информации.

Однако при решении крайне сложных проблем, где много факторов и множество проблем взаимосвязаны, данная методика не эффективна. Инструмент, который можно использовать для качественного анализа человеческого фактора, — анализ Каппа. Это еще один инструмент, используемый в методологии “Шести сигм”  для субъективного/качественного анализа. Анализ Каппа часто применяется для проверки надежности оценок. Важность надежности оценки заключается в том, что она отображает, насколько данные, собранные в исследовании, правильно представляют измеряемые переменные.

Диаграмма эффектов решения

Диаграмма эффектов решения — это разновидность диаграммы фишбоун, где решение находится слева, а большая стрелка с ответвлениями направлена вправо. Ветви используются для изучения потенциальных последствий и эффектов решения (хороших и плохих). Вы можете использовать ее, чтобы показать, обсудить, проанализировать, каковы будут последствия того или иного решения готовой диаграммы фишбоун.

Обозначьте ветви, например, используя различные группы заинтересованных сторон или различные аспекты бизнеса, такие как: люди, производительность, безопасность, финансы — все, что считаете подходящим. Положительные последствия можно отметить зеленым цветом, а потенциальные отрицательные — красным.

Например, если решение — цена, то последствия для различных смежных областей, таких как прибыльность, закупки, себестоимость и т.д., будут указателями стрелок, и теперь можно провести анализ, рассматривая повышение цены, снижение цены или сохранение ее на прежнем уровне.

Пошаговая инструкция создания диаграммы эффектов решения:

  1. Нарисуйте шаблон и напишите предполагаемое изменение в поле слева.
  2. Вместе с командой определите ключевые области, которые будут затронуты изменением, и запишите их в конце каждого этапа.
  3. Предложите команде добавить на диаграмму возможные различные последствия, используя красные или зеленые стикеры.
  4. Убедитесь, что все участники понимают значение написанного на всех стикерах, и сгруппируйте их.
  5. Спросите участников, есть ли необходимость что-то сделать по результатам диаграммы, и определите приоритеты для решения проблем.
  6. Определите ответственного за выполнение приоритетных задач.
Рисунок 7. Диаграмма эффектов решения

Пример анализа причин и следствий

Яна работает на технологическом заводе и сталкивается с поломками оборудования. Она заменяет дефектную деталь, но проблема возникает снова. Яна решает провести анализ для определения первопричины. Для начала она выделяет основные области для рассмотрения:

  • Соответствует ли оборудование требованиям производительности или требования изменились со временем?
  • Соответствуют ли использованные материалы спецификациям оборудования и дают ли требуемые результаты?
  • Влияют ли изменения, внесенные операторами или персоналом, на производительность оборудования?
  • Соблюдается ли график регулярного технического обслуживания и анализируются ли данные о поломках?
  • Может ли поставщик оборудования помочь в данной ситуации, учитывая его опыт в решении похожих проблем?

Проведя анализ, Яна определяют следующие причины поломок:

  • неправильное использование машины;
  • тяжелые нагрузки;
  • неправильное техническое обслуживание.

Теперь для каждой из вышеперечисленных причин Яна находит основные причины. Например, для неправильного обслуживания это может быть отсутствие профилактического обслуживания, неправильное смазывание или неправильные смазочные материалы и т.д.

Теперь она анализирует, какая из причин наиболее распространенная и какая ее подпричина вызывает эту проблему. Это и будет основная причина поломки.

Для предотвращения поломок в будущем Яна может следовать следующим правилам:

  • Проводить защитное и профилактическое обслуживание.
  • Установить смены 8-4-8-4. Это японская техника, когда после каждой 8-часовой смены 4 часа тратится на чистку, смазку и техническое обслуживание.
  • Использовать систему “Всеобщий уход за оборудованием (Total productive maintenance, TPM). Этот метод технического обслуживания — один из лучших из-за его упора на предотвращение ошибок или сбоев еще до их возникновения.
  • Проводить перед началом смены простые тесты и проверять работу машины.
  • В выходные проверять и подтягивать гайки, болты, пружины и смазывать нужные детали.