В медицине легко понять разницу между лечением симптомов и излечением самой болезни. Сломанное запястье, например, действительно причиняет боль! Но обезболивающие только снимут симптомы; вам понадобится другое лечение, чтобы помочь вашим костям срастись должным образом.
Что вы делаете, когда возникают проблемы на работе? Сразу приступаете к лечению симптомов или останавливаетесь, чтобы подумать почему начало болеть? Если вы устраните только симптомы – то, что вы видите на поверхности, – проблема, скорее всего, вернется, и ее нужно будет устранять снова и снова.
Загляните глубже, чтобы найти корень проблемы, исправьте лежащие в ее основе системы и процессы, и трудности исчезнут навсегда.
Анализ первопричин (RCA) — популярный и часто используемый метод, который помогает людям ответить на вопрос, почему возникла проблема. Он направлен на выявление источника проблемы с использованием определенного набора шагов с соответствующими инструментами, чтобы найти первопричину проблемы. Таким образом вы можете:
- определить, что произошло;
- определить, почему это произошло;
- выяснить, какие действия необходимо предпринять для того, чтобы это не повторилось.
RCA предполагает, что системы и события взаимосвязаны. Действие в одной области вызывает действие в другой, и так далее по кругу. Проследив эти действия, вы сможете выяснить, с чего началась проблема и как она переросла в симптом, с которым вы сейчас сталкиваетесь.
Существует три основных типа причин:
- Физические причины – осязаемые материальные предметы каким-либо образом вышли из строя (например, у автомобиля перестали работать тормоза).
- Человеческие причины – люди сделали что-то не так или не сделали того, что было необходимо. Человеческие причины обычно приводят к физическим (например, никто не залил тормозную жидкость, что привело к отказу тормозов).
- Организационные причины – система, процесс или политика, которые люди используют для принятия решений или выполнения своей работы, неисправны (например, никто не отвечал за техническое обслуживание автомобиля, и все предполагали, что тормозную жидкость залил кто-то другой).
RCA рассматривает все три типа причин. Такой подход включает в себя изучение закономерностей негативных последствий, поиск скрытых недостатков в системе и выявление конкретных действий, которые привели к возникновению проблемы. С помощью RCA вы можете раскрыть больше одной первопричины.
Вы можете применить RCA практически к любой ситуации. Опирайтесь на здравый смысл, чтобы определить как далеко зайти в своем расследовании. Теоретически вы можете продолжить прослеживать коренные причины вплоть до каменного века, но эти усилия не принесут никакой пользы. Будьте внимательны, чтобы понять, нашли ли вы существенную причину, которую на самом деле можно исправить.
Процесс анализа первопричины
RCA состоит из пяти основных этапов.
Шаг первый: определите проблему
Что, по-вашему, происходит? Назовите конкретные признаки.
Шаг второй: сбор данных
Подумайте:
- Какие у вас есть доказательства того, что проблема существует?
- Как давно существует эта проблема?
- Каково влияние этой проблемы?
Вам необходимо полностью проанализировать ситуацию, прежде чем переходить к рассмотрению факторов, которые повлияли на возникновение проблемы. Чтобы максимально повысить эффективность вашего RCA, соберите вместе всех людей, которые ближе всего знакомы с ситуацией – экспертов и передовой персонал. Они помогут вам лучше понять суть проблемы.
Полезным инструментом на этом этапе является CATWOE. С помощью этого процесса вы смотрите на одну и ту же ситуацию с разных точек зрения: клиенты, люди (действующие лица), которые внедряют решения, затронутый процесс трансформации, мировоззрение, владелец процесса и экологические ограничения.
Шаг третий: определите возможные причинно-следственные связи
На этом этапе определите как можно больше причинно-следственных связей, например:
- Какая последовательность событий приводит к проблеме?
- Какие условия позволяют возникнуть проблеме?
- Какие еще проблемы сопровождают возникновение центральной проблемы?
Слишком часто люди определяют один или два фактора, а затем останавливаются, но этого недостаточно. С RCA вы не хотите просто отрабатывать самые очевидные причины – вы стремитесь копать глубже.
Вам помогут следующие инструменты:
- оценка – используйте факты и спросите "и что дальше?", чтобы определить все возможные последствия;
- 5 почему – спрашивайте "почему?", пока не доберетесь до корня проблемы;
- детализация (drill down) – разбейте проблему на мелкие, детализированные части, чтобы лучше понять общую картину;
- диаграммы причинных факторов – создайте диаграмму всех возможных причинных факторов, чтобы увидеть, с чего могла начаться проблема.
Шаг четвертый: определите первопричину
Подумайте почему существует причинный фактор? Какова реальная причина возникновения проблемы?
Используйте те инструменты, которые вы применяли для определения причинно-следственных связей (на третьем шаге), чтобы посмотреть на корни каждого фактора. Эти инструменты предназначены для того, чтобы побудить вас копать глубже на каждом уровне причинных связей.
Шаг пятый: предлагайте и принимайте решения
Проанализируйте свою причинно-следственную связь и определите изменения, необходимые для различных систем:
- Что вы можете сделать, чтобы предотвратить повторение проблемы?
- Как будет реализовано это решение?
- Кто будет нести за это ответственность?
- Каковы риски принятия решения?
Сделайте это заранее для того, чтобы предсказать последствия вашего решения. Таким образом, вы можете обнаружить вероятный сбой до того, как он произойдет.
Инструменты, которые помогают свести к минимуму необходимость в RCA в будущем:
- Анализ видов и последствий сбоев (FMEA). Этот метод основан на идее анализа потенциальных ошибок, устранении этих причин и предотвращении возможных последствий. Плюс FMEA состоит в том, что он легко может быть применен в любой компании; чем больше систем и процессов используют FMEA на начальном этапе, тем меньше вероятность того, что у вас возникнут проблемы, требующие решения в будущем.
- Импакт-анализ поможет вам изучить возможные положительные и отрицательные последствия изменений для различных частей системы или организации.
- Стратегия кайдзен или “непрерывное совершенствование”. Это идея о том, что постоянные небольшие изменения улучшают систему в целом. Один из основных элементов концепции кайдзен — командная работа, когда все сотрудники работают для достижения общей цели. Когда эта японская практика жива и здорова в вашей компании, коренные причины проблем могут быть выявлены и устранены быстро и эффективно.